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Il registro italiano su aneurismi ed ectasia coronarica nei pazienti con sindrome coronarica acuta

La malattia ectasiante delle coronarie (MEC) è un reperto non comune e riguarda fino al 5% dei pazienti sottoposti ad angiografia coronarica (1,2). Essa, tuttavia, costituisce un dilemma per il cardiologo interventista a causa del suo impatto clinico, della estrema eterogeneità anatomica e dei pochi dati a disposizione riguardanti gestione invasiva e terapia medica. 

Esiste una forte associazione tra tra MEC, coronaropatia (presente in oltre la metà dei pazienti) (3,4), e comuni fattori di rischio cardiovascolare come ipertensione e dislipidemia (4). I vasi coronarici ectasici o aneurismatici sono maggiormente proni a trombosi, vasospasmo e dissezione spontanea, a causa delle rispettive alterazioni di flusso, funzione endoteliale e rimodellamento della parete vascolare (5–7). Inoltre, le medesime alterazioni del flusso coronarico possono esacerbare la sintomatologia anginosa, specie se in concomitanza di ateromasia (5,8).

I pazienti con MEC presentano una prognosi peggiore a lungo termine, mostrando un’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori (MACE) del 30% e del 50% rispettivamente a 3 anni (9) e a 4 anni (10) ed una mortalità del 30% a 5 anni (11). Questo effetto diviene ancor più rilevante qualora vi sia concomitante ateromasia coronarica (10–12). 

In circa l’1-2% dei pazienti con infarto miocardico il vaso target dell’angioplastica coronarica (PCI) risulta affetto da ectasia (13,14), e, più in generale, circa il 3% di questi pazienti presenta MEC di un ramo coronarico (12).

In questo contesto, il trattamento percutaneo di coronarie ectasiche o aneurismatiche diviene assai arduo. Esso è infatti associato ad un alta incidenza di no-reflow ed embolizzazione distale (14–16) nella metà dei casi non viene ottenuta una rivascolarizzazione percutanea efficace (14 )e nei pazienti trattati il rischio di restenosi e di trombosi intrastent risulta comunque aumentato (13,14).

Inoltre, le peculiari caratteristiche anatomiche delle lesioni e la necessità di utilizzare dispositivi dedicati (es. stent ricoperti, spirali) e tecniche speciali (es. trombectomia reolitica, embolizzazione stent-assistita) aumentano inevitabilmente la difficoltà procedurale.


Dal punto di vista farmacologico, non esistono ad oggi chiare evidenze su quale sia la terapia antitrombotica più appropriata a lungo termine. In un registro prospettico di 414 pazienti acuti con aneurismi coronarici (17) l’utilizzo prolungato (>12 mesi) della duplice terapia antiaggregante con aspirina e clopidogrel ha portato ad un beneficio in termini di minori eventi cardiovascolari (log rank=6,637, p=0,036), oltre ad una riduzione della mortalità del 27% (hazard ratio=0.73, p=0,038). 

In un recente studio (12), l’utilizzo cronico di warfarin dopo SCA ha dimostrato un beneficio in termini di efficacia: in particolare, i pazienti con tempo in range terapeutico ≥60% non hanno presentato MACE, contro il 33% dei pazienti non in range o non trattati con anticoagulante. Tuttavia, questi interessanti risultati risultano limitati dal piccolo campione.

La casistica maggiore riguardo l’utilizzo di terapia anticoagulante è fornita da una recentissima sottoanalisi (18)del registro ambispettico CAAR (9), lo studio più numeroso a disposizione sulla MEC. Gli autori hanno confrontato 195 pazienti trattati con warfarin e 390 pazienti non trattati con warfarin, mediante propensity score matching. L’incidenza di MACE, angina instabile e trombosi dell’aneurisma è stata rispettivamente di 8,7% vs 17,2% (p=0,01), 4,6% vs 10% (p<0,01) e 0 vs 3,1% (p=0,03) nei due gruppi. I pazienti trattati con warfarin hanno mostrato tuttavia un aumento non significativo dei sanguinamenti.

Ad oggi non sono disponibili dati riguardo l’utilizzo degli anticoagulanti ad azione diretta (dabigatran, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban) e degli inibitori del recettore P2Y12 di ultima generazione (prasugrel e ticagrelor).


Il registro ITACA (ITAlian Coronary Artery Aneurysm and Ectasia Observational Study In Patients With Acute Coronary Syndrome) ha come obiettivo di valutare la prognosi a breve e lungo termine nei pazienti con diagnosi di SCA e rilievo alla coronarografia di MEC. Verranno inoltre acquisiti dati di efficacia e sicurezza sul trattamento invasivo e farmacologico, con particolare attenzione all’impiego di dispositivi o tecniche dedicati e dei vari agenti antitrombotici utilizzati nella fase acuta e in quella cronica.

 
 

ITACA REGISTRY

  • AIM: to investigate the short and the long-term outcome in patients with acute coronary syndrome (ACS) and coronary artery aneurysm or ectasia (CAAE)

  • DESIGN: Prospective, multi-centre, observational registry

  • POPULATION: All ACS patients (STEMI, NSTEMI, UA) with invasive diagnosis of coronary artery aneurysm/ectasia in any vessel

  • RECRUITMENT: 36 months

  • FOLLOW-UP: 30 days, 6 months, 1 year and 2 years.

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Bibliografia

1.        Swaye PS, Fisher LD, Litwin P, Vignola PA, Judkins MP, Kemp HG, et al. Aneurysmal coronary artery disease. Circulation [Internet]. 1983;67(1):134–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1161/01.cir.67.1.134
2.        Kawsara A, Núñez Gil IJ, Alqahtani F, Moreland J, Rihal CS, Alkhouli M. Management of Coronary Artery Aneurysms. JACC Cardiovasc Interv [Internet]. 2018 Jul 9 [cited 2019 May 1];11(13):1211–23. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1936879818308598
3.        Demopoulos VP, Olympios CD, Fakiolas CN, Pissimissis EG, Economides NM, Adamopoulou E, et al. The natural history of aneurysmal coronary artery disease. Heart [Internet]. 1997;78(2):136–41. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/hrt.78.2.136
4.        Roberts WC. Natural History, Clinical Consequences, and Morphologic Features of Coronary Arterial Aneurysms in Adults. 2011 [cited 2020 Apr 14]; Available from: www.ajconline.org
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